Uma prática muito comum nos dias de hoje, é a procura de beneficiários de planos de saúde pela Justiça. A razão disso é a insatisfação com as operadoras dos planos, pelas mais diversas causas.
Um dos motivos mais recorrentes é a negativa do plano de saúde a algum pedido do paciente. Sabemos que o plano de saúde é acionado em momentos delicados (doença, internação, pedido de exames), e quem escolhe ter cobertura do convênio médico quer passar por isso com o mínimo de desgaste possível.
Veja a seguir por que essa negativa acontece, como recorrer e quais são as situações mais comuns.
Como o pedido é negado?
Todo beneficiário de plano de saúde precisa cumprir um período de carência, após a contratação do serviço, para poder usufruir dele. Esse tempo é geralmente de:
- 300 dias (parto a termo);
- 180 dias (internações de alta complexidade ou exames);
- 24 horas (urgência e emergência).
Exceto em alguns casos e diante das informações antecipadas no contrato assinado pelo titular de plano, essa negativa não deve acontecer.
É importante lembrar, que algumas situações precisam ser levadas em consideração, como: pacientes com quadro de câncer antes de contratar o plano, possuem a descrição da doença pré-existente em seu contrato; por esse motivo precisam cumprir o período de carência de 2 anos para ter acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados à doença.
Fora essas exceções, o pedido de medicamento, tratamento e procedimento prescrito pelo médico do paciente, não pode ser negado.
O que as operadoras alegam?
Elas alegam que a negativa aconteceu, porque não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Quando o pedido foi negado, alguns pacientes costumam pagar todos os gastos para poderem dar continuidade ao tratamento, mas essa atitude é entendida pela Justiça como algo que fere o direito à saúde. O paciente que for lesado tem o direito de reverter esse caso.
Quais são as principais negativas de cobertura?
Dentre as maiores recusas, estão:
- Cirurgias de todos os tipos, como a de redução de estômago;
- Exames de alto custo;
- Próteses e órteses;
- Medicamentos de alto custo;
- Home care (atendimento domiciliar).
O que fazer diante de um pedido negado?
Ao negar um pedido do paciente, que não esteja no período de carência, a operadora do plano está descumprindo a lei. Diante desse fato, o paciente deve tomar as seguintes atitudes:
- Contatar a ouvidoria do plano para tentar reverter a resposta da operadora;
- Quando a negativa permanece, solicitar a recusa por escrito;
- Contatar a ANS (órgão que regula os planos de saúde) para verificar a possibilidade de uma resolução;
- Depois de todas as alternativas esgotadas, é possível buscar ajuda especializada de um advogado para entrar na via judicial.
